Aufnahme und Aufklärung, CA Dr. Schikora vidit, Indikationsbestätigung, Medikamente mit Wirkung und evtl. Nebenwirkungen wurden erklärt, Pat. hat keine weiteren Fragen.

Aufnahme und Aufklärung, LOA Dr. Keim vidit, Indikationsbestätigung, Medikamente mit Wirkung und evtl. Nebenwirkungen wurden erklärt, Pat. hat keine weiteren Fragen.

Aufnahme und Aufklärung, OA Dr. Šućur vidit, Indikationsbestätigung, Medikamente mit Wirkung und evtl. Nebenwirkungen wurden erklärt, Pat. hat keine weiteren Fragen.

Aufnahme und Aufklärung, OA Dr. Huber vidit, Indikationsbestätigung, Medikamente mit Wirkung und evtl. Nebenwirkungen wurden erklärt, Pat. hat keine weiteren Fragen.

Verband trocken, belassen, keine Umgebungsröte, keine Überwärmung.

Verbandswechsel: Wunde trocken und reizlos, keine Rötung, keine Überwärmung.

Verbandswechsel: Wunde trocken und reizlos, keine Rötung, keine Überwärmung. Drainage gezogen. Fördermenge: ml.

Verbandswechsel: blutig-seröse Sekretion, keine Umgebungsröte, keine Überwärmung.

Verbandswechsel: altblutiges Pflaster, keine Umgebungsröte, keine Überwärmung.

VAC-Verband: SOG dicht, blutig-seröse Sekretion, keine Umgebungsröte, keine Überwärmung.

Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt. Rekap unter 3 Sek.

Patient ist unter oraler Analgesie schmerzkompensiert, Schmerzmedikation wurde belassen.

Patient ist unter oraler Analgesie und Schmerzkatheter schmerzkompensiert, Schmerzkatheter wird pausiert und morgen entfernt.

Es bestehen noch Schmerzen, Analgesie wurde nach WHO-Stufenschema individuell angepasst.

Schmerzmedikation wurde auf NSAR + Tilidin reduziert.

Schmerzmedikation wurde auf NSAR reduziert.

Mobilisation eingeschränkt, bisher im Zimmer möglich.

Mobilisation noch eingeschränkt, auf Stationsebene am hohen Gehwagen mobil.

Mobilisation noch eingeschränkt, auf Stationsebene am Rollator mobil.

Mobilisation gebessert, auf Stationsebene an Unterarm-Gehstützen mobil.

Mobilisation gut, Mobilisation an Unterarm-Gehstützen möglich, Patient auf Ebene und Treppe mobil.

Mobilisation gut, Patient auf Ebene und Treppe ohne Hilfsmittel mobil.

Heute Röntgenkontrolle.

Heute Laborkontrolle.

Ab sofort bitte nüchtern lassen. Weitere Diagnostik mittels Rx/CT/MRT. Danach OP. Vor Mahlzeitgabe Rücksprache mit Dienstarzt UCH.

Physiotherapeutische Beübung und Mobilisation nach Post-OP Anordnung.

Bitte Kühlen, Hochlagern und Abschwellende Maßnahmen und manuelle Lymphdrainage.

1 Ek transfundiert. Aufklärung, Chargennummer, Verfallsdatum, Geburtsdatum, Bed Side Test Ergebnis: , 1 Ek unter ärztlicher Aufsicht transfundiert. Keine allergischen Reaktionen. Pflege zu regelmäßiger Kontrolle der Vitalparameter angehalten. Morgen oder übermorgen Laborkontrolle (BGA aussreichend) für Hb Kontrolle.

Abschlussvisite: weitgehend reizfreie und trockene Wundverhältnisse mit insgesamt nur noch mäßiger Schwellung, pDMS intakt. Abschlussgespräch geführt, auf Entlassmedikation mit Anwendung/Wirkung und Nebenwirkung hingewiesen, keine offenen Fragen mehr seitens d. Pat. Heute Entlassung.

Visite mit ausführlichem Gespräch mit Chefarzt Dr. med. Herrmann. Durchführung einer symptomorientierten Untersuchung. Das weitere Vorgehen wurde erläutert.

Verband belassen, keine Veränderung, Physio gelaufen, weiteres Procedere besprochen.

Postop. Röntgenbild wurde Pat. ausgehändigt und der Befund besprochen. Verband trocken, belassen. Aktuell tolerable Schmerzen. Physio wurde bereits begonnen.

Postop. Röntgenbild wurde Pat. ausgehändigt und der Befund besprochen. Cast in regelrechter Anlage ohne Angabe von Druckstellen. Pat. wurde über Softcastanlage sowie mögliche Druckschäden aufgeklärt. Verband trocken, belassen. Aktuell tolerable Schmerzen. Physio wurde bereits begonnen.

Heute Gipsanlage und Röntgenkontrolle. Nachmittags Befundbesprechung.

Cast in regelrechter Anlage ohne Angabe von Druckstellen. Pat. ist über Softcast sowie mögliche Druckschäden aufgeklärt.

Heute Gipsanlage und Röntgenkontrolle. Nachmittags Befundbesprechung.

Entlassvisite am: um: 10:00 Uhr, durch: Dr. Wundzustand: trocken und reizlos Mobilisation Gehstrecke: Stationsebene Treppensteigen: möglich Hilfsmittel: Unterarmgehstützen/ keine Belastung: Vollbelastung im Vacoped beidseits Bewegungsmas der betroffenen Gelenke: OSG links: pFlex/dEx: 15-0-10 OSG rechts: pFlex/dEx: 20-0-10 Komplikationen allgemein: keine spezifisch: keine

postop. Labor am Folgetag postop. RöKo am Folgetag postop. engmaschige pDMS Kontrollen und Dokumentation (KOMPARTMENT-Überwachung!!!), bei Auffälligkeiten Info Dienstarzt 80-777 Ruhigstellung mit Schiene Unterarmschiene und nach Fadenzug Anpassung zirkulärer Dynercast für 6 Wochen Ruhigstellung und Entlastung Thromboseprophylaxe MLD milde Hochlagerung Bitte Rezepte für Entlassung vorbereiten Schmerzmedikamente (Tilidin / Ibuprofen / Metamizol) N1 und Pflaster entsprechender Größe.

Fixateur externe anliegend, Pinpflege wird nach festgelegtem Klinikstandard durchgeführt; Pinstellen trocken und reizlos.

ZNS: wach, zu Person und Zeit orientiert, zu Ort nicht orientiert Pupillen: mittelweit, isokor, direkt und indirekt lichtreagibel CVS: HT rein, rhythmisch, normofrequent Pulmo: VAG bds, leichtes Giemen Abdomen: weich, regelrechte DG über allen Quadranten, keine AS, kein DS, keine Resistenzen Haut: warm, trocken Extremitäten: Beinödeme bds. Wunden: Pflaster trocken, sauber.

Kraftgrade obere Extremität: rechts: links: Beugung Ellbogen: C5: 5/5 C5: 5/5 Dorsalext. Handgel: C6: 5/5 C6: 5/5 Streckung Ellbogen: C7: 5/5 C7: 5/5 Beugung Finger: C8: 5/5 C8: 5/5 Abduktion D5: T1: 5/5 T1: 5/5 Keine ausstrahlenden Schmerzen, keine dermatomspezifischen sensiblen Ausfälle.

Kraftgrade untere Extremität: rechts: links: Beugung Hüfte: L2: 5/5 L2: 5/5 Streckung Knie: L3: 5/5 L3: 5/5 Dorsalext. OSG: L4: 5/5 L4: 5/5 Dorsalext. D1: L5: 5/5 L5: 5/5 Plantarflexion OSG: S1: 5/5 S1: 5/5 Keine ausstrahlenden Schmerzen, keine dermatomspezifischen sensiblen Ausfälle.

Asia Motor Score: Kraftgrade obere Extremität: rechts: links: Beugung Ellbogen: C5: 5/5 C5: 5/5 Dorsalext. Handgel: C6: 5/5 C6: 5/5 Streckung Ellbogen: C7: 5/5 C7: 5/5 Beugung Finger: C8: 5/5 C8: 5/5 Abduktion D5: T1: 5/5 T1: 5/5 = 25/25 = 25/25 Kraftgrade untere Extremität: rechts: links: Beugung Hüfte: L2: 5/5 L2: 5/5 Streckung Knie: L3: 5/5 L3: 5/5 Dorsalext. OSG: L4: 5/5 L4: 5/5 Dorsalext. D1: L5: 5/5 L5: 5/5 Plantarflexion OSG: S1: 5/5 S1: 5/5 = 25/25 = 25/25 _____________________ = 100/100 Keine ausstrahlenden Schmerzen, keine dermatomspezifischen sensiblen Ausfälle.

DRU: Sphinktertonus normal, kein Blut am Fingerling.

Keine ausstrahlenden Schmerzen, keine dermatomspezifischen sensiblen Ausfälle.

Post-OP-Visite, Patient wohl auf, über intraoperativen und zu erwartenden weiteren stationären Verlauf aufgeklärt, OP-Zugang ohne pathologischen Befund.

Prä-OP-Visite, Patient ist nüchtern, keine weiteren Fragen, OP-Markierung vorhanden.

Wochenendvisite: Patient wohl auf, schmerzkompensiert, aktuell bestünden keine Probleme.

Indikation: Pneumothorax / Hämatothorax rechts / links OP-Bericht: Pat. in Rückenlage, ITN /Analgosedierung Ausgiebige Hautwischdesinfektion und steriles Abdecken, Aufsuchen des 4 ICR. Hier Hautinzision von 3cm im Verlauf der Rippen, stumpfe Tiefenpräparation mittels Schere. Am Oberrand der 5. Rippe Eröfffnen des Thorax und stumpfe Dilatation mit dem Finger. Nun Einführen der Bülau-Drainage mittels gebogener Kornzange und Vorschieben nach cranial-ventral. Anschließen der Wasserschleuse/ Medela-Pumpe. Dann Annaht der Drainage und Hautverschluss mittels EKN. Steriler Verband. Procedere: Rx-Thorax zur Lagekontrolle und Pneu evtl. Lagekorrektur

Indikation zur stationären Aufnahme mit neurologischer und kardiopulmonaler Überwachung. Die Überwachung gestaltete sich komplikationsfrei, d. Pat. war neurologisch und kardiopulmonal stabil. Die Laborkontrolle ergab keine Auffälligkeiten. Die sonographische /radiologische Kontrolle ergab keine Auffälligkeit /keine Befundänderung. D. Pat. konnte nach der Überwachung aus der stationären Behandlung entlassen werden.

Wir verweisen freundlich auf die vorangegangene Dokumentation.

Restliche körperliche Untersuchung ohne sicheren Hinweis für Verletzungen.

Wacher, 4 fach-orientierter Patient, Pupillen isokor und bds direkt + indirekt lichtreagibel. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Schwindel, keine Kopfschmerzen, keine Amnesie. Kein Anhalt für ein neurologisches Defizit. Keine ipsilateralen Halsschmerzen an der Vorderseite (Karotidynie oder Kopfschmerzen (retroorbital), keine Schmerzen submastoidal. Kein Horner-Syndrom oder Hirnnervenausfälle, keine Ausfälle der kaudalen Hirnnerven (N. lingualis, N. facialis, Chorda tympani, N. accessorius, N.hypoglossus). Kein Tinnitus. Keine peripheren neurologischen Ausfälle. Cranium: kein Kalottendruckschmerz, keine Prellmarken HWS: kein Klopfschmerz, frei beweglich, kein axialer Stauchungsschmerz, endgradige Rotations, Flexions-und Extensionsbewegungen sind schmerzfrei möglich Thorax: kein sternaler und thorakaler Druckschmerz Arme: frei beweglich, Sensorik und Durchblutung intakt BWS und LWS: kein Klopfschmerz, frei beweglich Becken: stabil, ISG und Sacrum nicht druckdolent, Hüftgelenke ohne DS, kein DS über der Symphyse oder Leiste bds. Beine: kein DS über den Kniegelenken oder Sprunggelenken bds, keine Parästhesien, frei beweglich, Sensorik und Durchblutung intakt Abdomen: weich, keine Abwehrspannung.

linker / Rechter Arm: Schulter frei beweglich ohne Druckschmerz, Ellenbogen ohne Druckschmerz über den Knochenvorsprüngen, E/F 0-0-130°, Pro-/Supination endgradig schmerzhaft im DRUG, kein Druckschmerz über dem prox. oder mittleren Unterarm. Mäßige / Deutliche Schwellung über dem distalen Unterarm, Druckschmerz über dem DRUG, schmerzbedingt eingeschränkte Beweglichkeit im Handgelenk, kein/ mäßiger / deutlicher Druckschmerz über der Tabatière, kein Druckschmerz über den Metacarpalia 1-5, kein Druckschmerz über den Fingern, Finger frei beweglich, Daumenopposition bis D4 möglich, pDMS intakt. Keine weitere Beschwerdeangabe. Wir empfehlen/ bitten um: - weitere Behandlung beim niedergelassenen Unfallchirurgen oder Orthopäden - Ruhigstellung in der Unterarm-Schiene für 1 Woche, danach Anlage zirkulärer CAST für weitere 5 Wochen - Röntgenkontrollen in 4, 7, 11 Tagen sowie 4 und 6 Wochen - eine bedarfsgerechte antiphlogistische Therapie, - Schonung, - Hochlagerung, - lokale Kühlung Wir empfehlen zur CRPS-Prophylaxe eine suffiziente Analgesie sowie Vitamin C 500 - 1000mg 1x/Tag für 50 Tage. Bei sekundärer Dislokation muss ggf. doch eine operative Therapie erfolgen. Hierfür ist eine Wiedervorstellung gerne möglich. Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung in unserer Hochschulambulanz nach telefonischer Terminvereinbarung gerne möglich.

Keine relevanten Vorerkrankungen, keine rheologische Medikation. Tetanusschutz anamnestisch intakt.

Bei der Patientin besteht eine mediale Schenkelhalsfraktur auf der linken/rechten Seite. Es ist die Implantation einer Duokopfprothese indiziert. Die Patientin wurde über Operationsnotwendigkeit, operatives Vorgehen, Risiken und Komplikationsmöglichkeiten (Wundheilungsstörung, Infektion, Blutung, Verletzung von Gefäß-Nervenstrukturen, Thrombose, Embolie, postoperative Beinlängendifferenz, Luxationstendenz, evtl. notwendige Fremdblutübertragung mit den entsprechenden Infektions- und Allergierisiken) aufgeklärt und weiß über Wesen und Bedeutung des Eingriffes bescheid. Alle bestehenden Fragen konnten dabei geklärt werden. Nach ausreichender Bedenkzeit wurde die schriftliche Einverständniserklärung für den Eingriff erteilt. Präoperativ wurden die Prothesenkomponenten anhand der zur Verfügung stehenden Röntgenaufnahmen geplant. Die Operation wird in re-Seitenlage durchgeführt. Die Lagerung wurde fachgerecht durchgeführt und vom Operateur vor Beginn der operativen Maßnahmen kontrolliert. Nach genügender Hautdesinfektion und sterilem Abdecken erfolgt ein typischer antero-lateraler Zugang nach Bauer. Die ventrale Kante des Trochanter major liegt dabei in der Mitte des geraden Hautschnittes. Nach Durchtrennen des Subkutangewebes und Blutstillung erfolgt die Eröffnung der Faszia lata. Nun wird der M. glutaeus medius spärlich inzidiert, so dass die ventrale Hüftgelenkskapsel mit 3 Hohmann-Hebeln eingestellt werden kann. Nach Resektion der ventralen Kapsel werden die Hohmann-Hebel nach intraarticulär umgesetzt. Nach Identifikation der korrekten Osteotomielinie wird der Schenkelhals mit der oszillierenden Säge durchtrennt. Nun wird das Extraktionsinstrument in den Hüftkopf eingeschraubt und der verbleibende Hüftkopf unter Zuhilfenahme des Luxationslöffels luxiert. Zur besseren Darstellung der Hüftgelenkspfanne werden die Hohmann-Hebel umgesetzt und die Hüfgelenkskapsel, soweit notwendig, nachreseziert. Einzelne Osteophyten am Pfannenrand werden mit dem Luer bzw. dem Meißel abgetragen. Der Hüftkopf misst 46 mm im Durchmesser. Zur Reposition wird später eine 46er Außenschale verwendet. Nun Übergehen zur Präparation des Femurschaftes. Hierzu wird das Bein in korrekte 90° Außenrotation und maximale Adduktion gebracht. Der Markraum wird nach entsprechender Präparation und Kontrolle der korrekten Osteotomiehöhe mit dem Hohlmeißel eröffnet, gleich-zeitig die Gleitrinne für den Prothesenschaft im Trochanter major geschaffen. Mit der Reibeahle wird der Markraum für die Raspelung vorbereitet. Es folgt das stufenweise Aufraspeln des Fe-murschaftes bis zur Größe von 11.25. Nach sorgfältigem Spülen des Markraumes wird der frische Zement in den Markraum eingebracht. Der entsprechende Gerad-Schaft wird nun in den Zement bis zum korrekten Prothesenüberstand eingeschoben. Die Probereposition nach Aushärten des Zementes mit dem mittleren Probierkopf zeigt keine Luxationstendenz in maximaler Extension/Außenrotation sowie in maximaler Flexion/Innenrotation. Somit wird mit dem mittleren Kopf reponiert. Die Wunde wird nun sorgfältig ausgespült und auf Bluttrockenheit überprüft. Einzelne Blutungen werden gestillt. In die Tiefe wird eine 16 Charriere-Redon-Drainage um den Schenkelhals eingelegt. Der M. glutaeus medius wird rekonstruiert. Im subfaszialen Bereich wird eine 12 Charriere-Drainage eingelegt. Es folgt die Einzelknopfnaht der Fascia lata. Nun wird das OP-Gebiet nochmals ausgespült und eine 10 Charriere-Redon-Drainage in den Subkutanbereich eingelegt. Es folgen Subkutannähte sowie die fortlaufende Hautnaht. Nach Anlage eines sterilen Wundverbandes wird das operierte Bein mit einer elastischen Binde komprimierend gewickelt. Procedere: 1. Bereitstellen eines Toilettenaufsatzes 2. Vermeiden von tiefen Sitzen 3. Vermeiden von Fexion über 90° sowie Außenrotation in Extensionsstellung 4. Mobilisation unter Vollbelastung

Bei der Patientin besteht eine pertrochantäre Femurschaftfraktur auf der linken Seite. Es ist die Osteosynthese mit einem Standard- PFN A indiziert. Die Patientin wurde über Operationsnotwendigkeit, operatives Vorgehen, Risiken und Komplikationsmöglichkeiten (Wundheilungsstörung, Infektion, Blutung, Verletzung von Gefäß-Nervenstrukturen, Thrombose, Embolie, postoperative Rotationsabweichung, Frakturheilungsstörung, evtl. notwendige Fremdblutübertragung mit den entsprechenden Infektions- und Allergierisiken) aufgeklärt und weiß über Wesen und Bedeutung des Eingriffes Bescheid. Alle bestehenden Fragen konnten dabei geklärt werden. Nach ausreichender Bedenkzeit wurde die schriftliche Einverständniserklärung für den Eingriff erteilt. Die Operation wird in Rückenlage auf dem Extensionstisch vorgenommen. Die Lagerung wurde fachgerecht durchgeführt und vom Operateur vor Beginn der operativen Maßnahmen kontrolliert. Dabei wurde die Fraktur geschlossen reponiert. Nach genügender Hautdesinfektion und sterilem Abdecken erfolgt ein Längsschnitt oberhalb des Trochanter majors. Nach Durchtrennen der Haut und der Glutealfaszie wird die Trochanterspitze stumpf unter Bildwandlerkontrolle dargestellt. Es folgt das Einbringen des Führungsdrahtes in das Femur unter Bildwandlerkontrolle in beiden Ebenen. Bei korrekter Lage dieses Drahtes wird durch die Gewebeschutzhülse der Markraum mit dem Bohrer eröffnet. Das Einschieben des 11er Nagels bereitet keine Schwierigkeiten. Es folgt die zweite Inzision an der Oberschenkelaußenseite zum Einbringen der Helixklinge mit Durchtrennung der Faszia lata. Bei korrekter Lage des Nagels wird der Zieldraht für die Helixklinge unter zweidimensionaler Röntgenkontrolle mit Hilfe des Zielgerätes eingebracht. Es folgt die Längenbestimmung der Helixklinge mit dem Längenmessinstrument. Zunächst wird über den Zieldraht die Kortikalis mit dem Kortikalisbohrer eröffnet. Sodann wird die Längeneinstellung des Dreistufenbohrers kontrolliert und der Zieldraht überbohrt. Anschließend wird die 95er Helixklinge eingeschlagen. Die Klinge liegt in beiden Ebenen in korrekter Position. Nach dem Einschlagen der Helixklinge wird der Einschlaghandgriff nach rechts gedreht um die Rotationssicherung der Helixklinge zu sichern und die Klinge vom Einschläger zu entkoppeln. Die distale Verriegelung wird über den Zierbügel dynamischmit 2 Bolzen vorgenommen. Das proximale Nagelende wird mit einer Verschlußkappe verschlossen. Die abschließende Bildwandlerkontrolle dokumentiert das zufriedenstellende Osteosyntheseergebnis. Nach ausgiebiger Wundspülung erfolgt der schichtweise Wundverschluß. Eine Redondrainage wird in beide Wunden eingelegt. Nach Hautnaht erfolgt der sterile Wundverband sowie die elastische, komprimierende Wickelung des Beines. Procedere: 1. Mobilisation unter Vollbelastung

Der / Die Patientin sei WANN zuhause / im betreuten Wohnen / im Pflegeheim auf die rechte / linke Hüfte gestürzt. Aufgrund immobilisierender Schmerzen erfolgte mit Notarzt / Rettungsdienst der unkomplizierte Transport in unsere Klinik. Bisher alleine / mit dem Lebenspartner / Familie lebend, Selbstversorger / Unterstützung durch Angehörige / Sozialdienst. Pflegegrad ... Gehstrecke ... Treppen steigen ... Hilfsmittel ... Keine rheologisch wirksame Medikation zu eruieren / Einnahme von ..., zuletzt am ... um ... (verlässlich ja / nein); Indikation: ... Medikamentenplan (nicht) vorhanden. Größe cm, Gewicht kg. Verlauf: Stat. Aufnahme (Zeitpunkt, wohin). Operative Versorgung nachgemeldet für ... / im Verlauf. Dazu NÜCHTERN lassen am ... AKS, 2EKs gekreuzt. Aufklärung (noch nicht) erfolgt. Lagerung in flacher Schaumstoffschiene. TM4 ISAR-Screening Anforderung Geriatrisches Konsil (Geriatrische Mitbehandlung) Hausmedikamente eintragen Thromboseprophylaxe (Dalteparin oder Enoxaparin=Clexane, gewichtsadaptiert, Halbtherapeutisch/Volltherapeutisch, je nach Risiko) Vermutl. Rehafähig? -> Soz-Dienst informieren (Geri-Reha(vorher eingeschränkt, aber nicht dement)/Ortho-Reha (vorher sehr fit))

Schultergelenk links/rechts:  Keine Schwellung, keine Rötung, Epidermis intakt. Abduktion/Adduktion: 180/0/40°,  Flexion/Extension: 170/0/40°,  Innenrotation/Außenrotation (OA anliegend und UA 90° Beugung): 95/0/60°,  Schürzengriff nicht eingeschränkt, Nackengriff nicht eingeschränkt, keine Beschwerden bei Abduktion zwischen 60-120° (Painful-Arc), Lift-Off-Test (M.supraspinatus) und Belly-Press-Test (M.subscapularis) problemlos möglich, Jobe-Test problemlos möglich, Sulcus intertubercularis unaufällig. Drop-Arm-Sign unauffällig. Keine Instabilität, kein Anhalt für ein fokal neurologisches Defizit.

Ellbogen links/rechts: Keine Schwellung, keine Rötung, Epidermis intakt,  Flexion/Extension: 150-0-10, IRO/ARO (Pronation/Supination) nicht schmerzhaft und nicht eingeschränkt.  Kein Druckschmerz Olekranon, kein Druckschmerz Epicondylus humeri lateralis/medialis. Kein DS Radiusköpfchen. pDMS intakt.

Keine Schwellung, keine Rötung, Cutis intakt. Kein Druckschmerz über dem Hüftgelenk, der Leiste oder dem Trochanter major. Jedoch schmerzhafte endgradig freie Beweglichkeit: F/E 140/0/15°, Ab-/Adduktion 40/0/25°. Innen-/Außenrotation (bei 90° gebeugter Hüfte) 35/0/45°. ROM Hüfte rechts + links frei, kein axialer Stauchungsschmerz, kein Trochanterklopfschmerz, kein Kapselmuster.  pDMS schmerzbedingt reduziert, jedoch intakt.

Linkes / Rechtes Bein: Kein Druckschmerz über dem Hüftgelenk, der Leiste oder dem Trochanter major. Im Bereich Kniegelenks zeigt sich eine mäßige / deutliche Schwellung, keine äußeren Verletzungszeichen, kein Hinweis auf einen intraartikulären Erguss, endgradig schmerzhafte freie Beweglichkeit mit E/F 0-0-120°, regelrechte Artikulation der Patella, Zohlen-Zeichen negativ, Streckapparat intakt, das Bein kann gestreckt angehoben werden. Seitenbänder seitengleich stabil, Meniskuszeichen negativ (positiv für Innenmeniskus/ Außenmeniskus), keine vermehrte vordere oder hintere Schublade im Seitenvergleich. Sprunggelenk frei beweglich ohne Schmerzangabe, pDMS intakt. Kein Hinweis für TVT, Haut ubiquitär intakt, Fußpulse opB bds. Keine weitere Beschwerdeangabe. Kein Hinweis auf weitere Verletzung in der orientierenden Untersuchung.

Linkes / Rechtes Bein: Kniegelenk frei beweglich, kein Druckschmerz über der prox. oder mittleren Fibula, mäßige Schwellung im Bereich des Außenknöchels ohne Hämatombildung. Innenknöchel frei. Deutlicher Druckschmerz unter dem Außenknöchel und über dem Lig. talofibulare anterius, kein Druckschmerz über der vorderen Syndesmose, kein Malleolen-Kompressionsschmerz, endgradig schmerzhafte Beweglichkeit E/F 20-0-40°, kein Talus-Vorschub, kein Druckschmerz über dem Mittelfuß oder den Zehen, pDMS intakt, Gehen mit leichtem Schonhinken möglich, keine weitere Beschwerdeangabe.

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Kraftgrade obere Extremität: rechts: links: Beugung Ellbogen: C5: 5/5 C5: 5/5 Dorsalext. Handgel: C6: 5/5 C6: 5/5 Streckung Ellbogen: C7: 5/5 C7: 5/5 Beugung Finger: C8: 5/5 C8: 5/5 Abduktion D5: T1: 5/5 T1: 5/5 Keine ausstrahlenden Schmerzen, keine dermatomspezifischen sensiblen Ausfälle.

Kraftgrade unteren Extremität: rechts: links: Beugung Hüfte: L2: 5/5 L2: 5/5 Streckung Knie: L3: 5/5 L3: 5/5 Dorsalext. OSG: L4: 5/5 L4: 5/5 Dorsalext. D1: L5: 5/5 L5: 5/5 Plantarflexion OSG: S1: 5/5 S1: 5/5 Keine ausstrahlenden Schmerzen, keine dermatomspezifischen sensiblen Ausfälle.

Asia Motor Score: Kraftgrade obere Extremität: rechts: links: Beugung Ellbogen: C5: 5/5 C5: 5/5 Dorsalext. Handgel: C6: 5/5 C6: 5/5 Streckung Ellbogen: C7: 5/5 C7: 5/5 Beugung Finger: C8: 5/5 C8: 5/5 Abduktion D5: T1: 5/5 T1: 5/5 = 25/25 = 25/25 Kraftgrade untere Extremität: rechts: links: Beugung Hüfte: L2: 5/5 L2: 5/5 Streckung Knie: L3: 5/5 L3: 5/5 Dorsalext. OSG: L4: 5/5 L4: 5/5 Dorsalext. D1: L5: 5/5 L5: 5/5 Plantarflexion OSG: S1: 5/5 S1: 5/5 = 25/25 = 25/25 _____________________ = 100/100 Keine ausstrahlenden Schmerzen, keine dermatomspezifischen sensiblen Ausfälle.

Pat. berichtet über atraumatische Rückenschmerzen seit ca. 1 Woche. Bei Schmerzprogredienz und primär analgetischer Therapie, verschrieben durch den HA, erfolgt nun die selbstständige Vorstellung in der Notaufnahme. Aktuell werden keine Analgetika eingenommen. Kein DS oder KS entlang der WS, Extension Flexion nicht eingeschränkt. Kein ISG Schmerz. Keine Blasen oder Mastdarmstörung, keine Reithosenanästhesie. Kein sensomotorisches Defizit peripher. SLR negativ bds. Regelrechter Gang. Stand- und Gangvaria darstellbar. Kein Hinweis auf Infektion, Trauma, neurologische Ausfälle oder pos. Tumoranamnese. Auf ein Röntgenbild wurde aufgrund fehlender „red flags“ (Fraktur, Entzündung, Tumorverdacht, neurologisches Defizit) notfallmäßig verzichtet. Wir empfehlen eine bedarfsgerechte antiphlogistische Therapie, lokale Wärmeanwendung und Schonung. z.B. mittels Ibuprofen 600mg 1-0-1 bis zu 1-1-1, Pantoprazol 20mg 1-0-0 (während der Ibuprofen-Einnahme), alternativ Omeprazol 20mg 1-0-0 (während der Ibuprofen-Einnahme), Metamizol 500mg 1-1-1-1 bis zu 2-2-2-2 (Bitte regelmäßige Blutbildkontrollen.), sowie Tilidin 50/4mg 1-0-1 nach Bedarf bis maximal 3-3-3 Tabletten (Achtung: Fahruntüchtigkeit während der Tilidin-Einnahme). Bei Beschwerdepersistenz über 1-2 Wochen empfehlen wir eine Vorstellung beim niedergelassenen Orthopäden oder Unfallchirurgen zur klinischen Kontrolle und ggf. zur erweiterten Diagnostik mittels MRT. Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung im MVZ oder der Ambulanz nach telefonischer Terminvereinbarung gerne möglich.

Wundversorgung in Lokalanästhesie / Regionalanästhesie / Leitungsanästhesie nach Oberst unter sterilen Kautelen erfolgte die Inspektion, Desinfektion, Spülung, Wundversorgung mit EKN, Verband Wir bitten um regelmäßige Befund- und Wundkontrolle durch den Hausarzt und Fadenzug nach 12-14 Tagen. Wir empfehlen die Wunde sauber und trocken halten, vorübergehende Schonung und bedarfsgerechte Analgesie. Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung in unserer Hochschulambulanz nach telefonischer Terminvereinbarung gerne möglich, in dringlichen Fällen über unserer Notaufnahme.

Wir bitten um Abklärung des Tetanusimpfschutzes und ggf. Auffrischung über den Hausarzt binnen 48h nach Trauma. Die Pat. wurde hierauf ausdrücklich hingewiesen und über mögliche Folgen aufgeklärt.

Wir bitten um klinische Kontrolle durch den Hausarzt und empfehlen weitere vorübergehende Schonung und das Meiden von Reizüberflutung. Bei Auftreten von Übelkeit, Erbrechen, Störungen des Wachheitsgrades, Sehen von Doppelbildern oder sonstigen Auffälligkeiten sofortige Wiedervorstellung besprochen. Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung in unserer Ambulanz nach telefonischer Terminvereinbarung gerne möglich.

Weiterhin empehlen wir das Achten auf regelhafte pulmonale Ventilation, Atemtherapie zur Pneumonie-Prophylaxe und bitten um Befundkontrollen durch den Hausarzt, bei Schmerzpersistenz empfehlen wir eine Vorstellung beim niedergelassenen Unfallchirurgen oder Orthopäden ggf. zur erweiterten Diagnostik. Bei akuter Atemnot oder Auftreten von abdominellen Schmerzen bitten wir um unmittelbare Wiedervorstellung bzw. Vorstellung im nächstgelegenen Krankenhaus (z.B. mit dem Rettungsdienst 112). Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung in unserer Ambulanz nach telefonischer Terminvereinbarung gerne möglich.